한의원이나 한방병원에서 받은 치료비를 실손 보험으로 청구할 때는 보험 세대에 따라 보장 범위가 다를 수 있습니다. 여기서는 1세대부터 4세대 실손보험의 한의원 및 한방병원 치료 실비 청구 기준을 자세히 살펴보겠습니다.
※ 마지막에 요약한 내용도 있습니다.
한의원 실비 청구 가이드
1세대 실비 보험
1세대 2009년 8월 이전에 실손 보험에 가입한 1세대 실손 보험 약관을 살펴보면, 통원 치료의 경우 한방병원과 한의원을 보상에서 제외한다는 문구가 명확히 명시되어 있습니다. 이는 외래 진료를 통해 발생하는 비용에 대해 실비 보상이 적용되지 않는다는 의미입니다.
반면, 입원 치료의 경우에는 한방병원 및 한의원에서의 치료를 포함하여 보상한다고 명시되어 있습니다. 이러한 차이는 질병과 상해 여부와 관계없이 동일하게 적용됩니다.
따라서 1세대 실비보험의 경우 통원 치료에 대해서는 보장받을 수 없지만, 입원 치료에 대해서는 급여와 비급여 항목 모두 보장을 받을 수 있습니다. 다만, 모든 치료비용이 전액 보상되는 것은 아니며, 자기부담금이 적용됩니다.
예외적으로 1세대 실손보험에는 "일반상해 의료비" 라는 특약이 포함될 수 있습니다. 이 특약에 가입된 경우, 한방병원과 한의원에서 발생한 통원 및 입원 비용을 모두 보상받을 수 있습니다. 특히 사고로 인한 치료 목적일 경우 한약도 보상받을 수 있으며, 이 경우 자기 부담금이 없습니다. 이는 1세대 실손 보험의 큰 장점 중 하나로, 해당 특약에 가입된 분들은 이를 적극 활용할 수 있습니다.
다만, 사고 발생일로 부터 180일 이내의 치료비만 보상이 가능하므로, 보험 청구 시에는 날짜를 반드시 확인하여 청구해야 합니다. 날짜를 잘못 계산할 경우 보상을 받지 못할 수 있으니 주의가 필요합니다.
2세대, 3세대, 4세대 실비 보험
2009년 8월 이후 실손 보험이 표준화 되면서, 2세대부터는 4세대 실비 보험까지 한의원 및 한방병원 치료에 대한 보장 기준이 동일해졌습니다.
한의원 치료는 주로 침, 부황, 뜸 등 전통적인 치료 방법을 포함하며 이들은 모두 급여 항목에 해당합니다. 2019년 4월부터는 추나요법도 급여 항목으로 전환되어 연간 20회 한도로 실비 보장을 받을 수 있습니다. 이로 인해 척추와 관절 문제로 고통받는 많은 환자들이 실손 보험의 혜택을 보다 폭넓게 받을 수 있게 되었습니다.
한약의 경우, 치료 목적으로 처방된 경우에만 급여 항목으로 인정받아 보상받을 수 있습니다. 그러나 보험사에서는 보상의 정확성을 위해 의사 소견서와 치료 목적에 맞는 약제가 사용 되었는지를 까다롭게 검토합니다. 따라서 한약을 통한 치료를 받는 분들은 이를 염두에 두고 소견서와 관련 서류를 철저히 준비해야 합니다.
한방병원에서 이루어지는 양방 치료(양방 의사의 의료 행위)는 급여와 비급여 모두 실손 청구가 가능합니다. 즉, 한방 병원 내에서 양방 치료를 받는 경우에는 실비 보장을 보다 넓게 받을 수 있습니다.
2세대, 3세대, 4세대 실비 보험 청구 시 주의사항
2세대 이후의 실비 보험에서는 치료 목적이 아닌 경우 예를 들어 보신용, 다이어트, 피부 관리 등을 위한 약제 및 시술은 비급여 항목으로 간주되어 실손 보험으로 보장 받을 수 없습니다. 또한, 침 치료라 하더라도 약침, 봉침 등은 비급여 항목으로 처리되기 때문에 보상 받지 못합니다.(아마 한의사 분께서 사전에 비급여라고 말씀해 주실 겁니다)
한의원 및 한방병원 치료비를 실비 청구할 때는 양방 병원과 동일한 절차가 적용됩니다. 진료비 영수증과 진료비 세부 내역서를 준비하여 청구해야 하며, 보험사의 추가 서류 요청에 대비해 의사 소견서나 진료 기록을 꼼꼼하게 준비하는것이 좋습니다.
※ 3줄 요약
- 1세대 실손 보험은 통원 치료 시 한의원과 한방병원을 보장하지 않지만, 입원 치료 시 보장합니다.
- 2세대 이후 실손 보험은 한의원과 한방병원에서 급여 항목에 대해서는 보장하지만, 비급여 항목은 보장하지 않습니다.
- 치료목적이 아닌 시술 및 약제는 보상 받을 수 없습니다.
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